Steatohepatita nonalcoolica (NASH) reprezinta o inflamatie cauzata de acumularea grasimilor in ficat. Face parte din grupul de boli cunoscute sub numele de hepatopatii nonalcoolice, in care acumularea de grasimi poate determina afectare hepatica care se agraveaza in timp (afectare hepatica progresiva).
Desi cauza este necunoscuta, NASH pare a avea legatura cu anumite boli, incluzand obezitatea, hipercolesterolemia (niveluri crescute de colesterol in sange), hipertrigliceridemia (niveluri crescute de trigliceride, un tip de grasimi, in sange) si diabetul zaharat. Tratamentul NASH include controlarea acestor boli de baza.
Cauze
Cauza exacta a NASH nu este cunoscuta. Cel mai probabil, este determinata de o combinatie intre factorii genetici si de mediu. Apare cel mai frecvent la persoanele de varsta medie, supraponderale sau obeze, multe dintre acestea suferind de diabet zaharat, hipercolesterolemie sau hipertrigliceridemie.
Cu toate acestea, si persoanele fara acesti factori de risc pot dezvolta NASH. In cazul pacientilor cu NASH si diabet zaharat, nivelurile de insulina (hormon secretat de pancreas, care are rolul de a reduce nivelul glicemiei) pot fi chiar mai ridicate decat daca era prezent doar diabetul zaharat, in absenta NASH.
Desi nu este clar motivul pentru care unele persoane dezvolta NASH si altii nu, o posibila explicatie este aceea ca sunt necesare doua conditii pentru ca aceasta boala sa apara. Prima conditie este acumularea initiala de grasimi, pe care multe persoane o prezinta. A doua conditie deriva din istoria familiala de hepatopatii nonalcoolice, care creste riscul pentru NASH sau din prezenta anumitor factori de mediu. Acumularea de grasimi in ficat este prima conditie necesara, ce creste vulnerabilitatea pentru cea de a doua conditie, atunci cand apare inflamatia.
Mult factori pot duce la acumularea de grasimi in ficat. Grasimile pot proveni dintr-o alta parte a organismului sau dintr-o cantitate crescuta absorbita la nivel intestinal. O dieta bogata in grasimi singura nu duce la steatoza hepatica.
Mai multi factori pot contribui la afectarea hepatica din NASH:
- rezistenta la insulina (organismul nu este capabil sa foloseasca in mod adecvat glucoza din sange)
- sindromul metabolic, o combinatie de boli legate de metabolism; aceste boli includ excesul de grasimi (in particular in jurul toracelui), hipertrigliceridemie, hipertensiune arteriala si un nivel scazut de HDL-colesterol ("colesterolul bun"); toate acestea sunt in legatura cu rezistenta la insulina
- modificari in sinteza hepatica a grasimilor, ce are legatura cu grasimile absorbite la nivel intestinal
- eliberarea de substante toxice de catre celulele adipoase (celulele grasoase)
- insuficienta celulelor hepatica (functia deficitara)
- anumite medicamente, incluzand unele antibiotice
- consumul de bauturi alcoolice.
Simptome
In stadiile timpurii al NASH, nu exista simptome. Cele mai multe persoane cu NASH se simt bine si nu stiu ca sufera de aceasta boala. Pe masura ce boala progreseaza si afectarea hepatica se agraveaza, apar simptomele care includ:
- fatigabilitate (oboseala)
- scadere in greutate inexplicabila
- slabiciune generalizata
- dureri epigastrice (popular "in capul pieptului")
- confuzie sau dificultati in gandire.
Pe masura ce NASH avanseaza, se instaleaza ciroza hepatica. Aceasta reprezinta o afectare permanenta a tesutului hepatic, determinata de aparitia fibrozei.
Mecanism fiziopatogenetic
NASH face parte din grupul de boli numite hepatopatii nonalcoolice. Acumularea de grasimi in ficat este denumita steatoza hepatica (popular "ficat gras") si nu este suparatoare. Multe persoane prezinta steatoza hepatica. In NASH, acumularea grasimilor determina inflamatia hepatica, ce determina simptome precum fatigabilitate, scadere in greutate si slabiciune.
NASH se dezvolta tipic la persoane de varsta medie, intre 40 si 50 de ani, dar poate aparea mai devreme sau mai tarziu in cursul vietii. Afecteaza in mod egal barbatii si femeile.
In fazele initiale ale bolii, acumularea de grasimi nu afecteaza functia hepatica si nu determina simptome. Pe masura ce grasimile continua sa se acumuleze si apare inflamatia, functia hepatica devine insuficienta si apar simptomele. Inflamatia determina aparitia fibrozei si afectarea severa a ficatului. Nu este clar motivul pentru care unele persoane cu steatoza hepatica evolueaza spre NASH si altele nu.
Odata ce ficatul este afectat, exista sanse mai mari pentru ca afectarea hepatica sa evolueze spre agravare. In unele cazuri, progresia bolii se poate opri si chiar deveni reversibila spontan, fara tratament.
In alte cazuri, NASH evolueaza lent si determina fibroza hepatica, ce duce la ciroza hepatica. NASH progreseaza spre ciroza hepatica in 15-20% din cazuri.
Factori de risc
NASH afecteaza cu preponderenta persoanele de varsta medie si obezi. Unele studii arata ca aproximativ 20-40% din persoanele cu obezitate de grad ridicat dezvolta NASH.
Factorii care cresc riscul pentru NASH includ:
- steatoza hepatica (ficatul gras)
- obezitatea
- diabetul zaharat timp II (noninsulinodependent)
- hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia
- istoria familiala de NASH sau ciroza hepatica, in special ciroza de cauza necunoscuta (ciroza hepatica criptogenica).
Anumite tratamente pentru alte boli pot, de asemenea, cresc riscul pentru NASH:
- interventii chirurgicale care modifica anatomia intestinelor, stomacului sau ambelor
- alimentatia enterala (printr-un tub introdus direct in stomac) pentru o perioada mai lunga de timp
- anumite medicamente, incluzand Amiodarona, glucocorticoizii, estrogenii sintetici si Tamoxifen.
Consultul de specialitate
Se recomanda consultul medical de urgenta, in cazul in care o persoana cunoscuta cu NASH dezvolta:
- pierderea constientei
- dispnee (dificultatea respiratiei)
- hemoragie in cantitate mare
- confuzie.
Se recomanda stabilirea unui consult medical in cazul persoanelor cu factori de risc si a celor cunoscuti cu NASH, care prezinta:
- greata
- varsaturi, in special cand contin sange
- diaree
- icter (colorarea in galben a pielii si sclerelor, portiunea alba a ochilor)
- dureri abdominale superioare
- prurit generalizat (mancarimi)
- edem al membrelor inferioare sau ascita (acumularea de lichid in cavitatea abdominala).
Expectativa vigilenta
Perioada de expectativa vigilenta se recomanda daca este stabilit deja diagnosticul de NASH, iar simptomele nu se modifica sau nu se agraveaza. Sunt necesare consulturi regulate la fiecare 6 luni.
Medici specialisti recomandati
Printre medicii care pot diagnostica steatohepatita se numara:
- medicul de familie
- medicul pediatru
- medicul internist.
Urmatorii medici specialisti pot, de asemenea, diagnostica NASH si sunt cei care trateaza si urmaresc persoanele cu NASH:
- medicul gastroenterolog
- medicul hepatolog.
- medicul de familie
- medicul pediatru
- medicul internist.
- medicul hepatolog.
Investigatii
Nici o investigatie nu poate diagnostica cu acuratete steatohepatita nonalcoolica. Pentru a stabilii boala care determina simptomatologia, se folosesc istoricul medical si examenul fizic, alaturi de un numar de investigatii.
Diagnosticul de NASH necesita:
- absenta istoricului de consum de bauturi alcoolice in cantitate semnificativa (mai mult de 1-2 pahare pe zi)
- absenta altei suferinte hepatice
- acumularea grasimilor in celulele hepatice.
Testele imagistice pot depista steatoza hepatica, dar nu pot determina daca acumularea de grasimi a determinat inflamatie sau fibroza hepatica. Acestea sunt folosite pentru a elimina alte posibile cauze ale suferintei hepatice si pentru a depista tumorile hepatice, in cazul cirozelor hepatice. Testele imagistice care pot fi recomandate includ:
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata (CT)
- rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Pentru confirmarea diagnosticului de NASH se poate face o biopsie hepatica (analizarea microscopica a unui fragment de tesut hepatic, recoltat cu ajutorul unui ac).
Tratament - Generalitati
Nu exista nici un tratament eficient demonstrat prin studii clinice pentru NASH. Cu toate acestea, modificarile in stilul de viata care scad riscul de afectare hepatica pot ajuta la stoparea progresiei bolii.
In general, tratamentul este tintit pe ameliorarea conditiilor care contribuie la agravarea steatohepatitei nonalcoolice. Acestea includ obezitatea, hipercolesterolemia si diabetul zaharat. Pentru persoanele cu NASH se recomanda abandonarea consumului de bauturi alcoolice si intreruperea oricarui tratament medicamentos cu hepatotoxicitate.
Controlul greutatii si al colesterolemiei
Scaderea in greutate si reducerea valorilor colesterolemiei ajuta la stoparea sau limitarea afectarii hepatice.
Specialistii recomanda reducerea graduala cu 10% a greutatii corporale totale, cu o rata de 0.5-1 kg pe saptamana. Reducand greutatea cu 10%, ajuta la folosirea mai eficienta a insulinei de catre organism. Aceasta inseamna, de exemplu, scaderea cu 9 kg daca greutatea initiala este de 91 kg. Prin scaderea in greutate se poate reduce cantitatea de grasimi care se acumuleaza in ficat si se poate astfel limita afectarea celulelor hepatice.
Cu toate acestea, este foarte important ca reducerea in greutate sa fie facuta lent si nu rapid. Scaderea brusca in greutate, determina afectare mai severa a ficatului, determinand augmentarea inflamatiei si fibrozei hepatice. Se recomanda scaderea saptamanala cu 0.5-1 kg pana la scopul final de 10%.
Se recomanda evitarea dietelor severe. Scaderea in greutate prin tratament medicamentos, nu s-a dovedit eficienta pentru ameliorarea NASH, iar prin tratament chirurgical, cum ar fi bypass-ul intestinal, poate chiar agrava suferinta.
Cea mai buna metoda de a scadea eficient in greutate, este dieta si exercitiile fizice regulate.
Scaderea colesterolemiei (cantitatea de colesterol din sange) poate fi de ajutor in ameliorarea suferintei hepatice. Desi nu exista nici o dovada ca tratamentul cu medicamente hipocolesterolemiante ajuta la ameliorarea NASH, urmarea unei diete "cardiace" si reducerea colesterolemiei ca facand parte din programul de scadere in greutate pot fi benefice.
O metoda sigura si eficienta de controlare a colesterolului fara ajutorul medicamentelor, este urmarea unui program denumit modificari terapeutice ale stilului de viata. Acest program include reducerea excesului de greutate, un program de exercitii fizice si o dieta saraca in grasimi saturate. Impreuna, aceste modificari ale stilului de viata ajuta la reducerea colesterolemiei cu 10-20%.
Controlul diabetului zaharat
Diabetul zaharat este obisnuit la pesoanele cu steatohepatita nonalcoolica, pana la 75% dintre persoane prezentand ambele afectiuni.
Rezistenta la insulina contribuie la aparitia NASH. In absenta diabetului zaharat, mentinerea unor valori normale ale glicemiei (nivelul de glucoza
