[mado]

Care ar trebuii sa fie atitudinea medicului in fata unui pacient care sufera de o boala incurabila (de ex cancer intr-un stadiu foarte avansat) si care are o speranta de viata foarte mica (de ex se prognozeaza ca mai are 6 luni - 1 an de trait) ?

1) Sa protejeze si pacientul si apartinatorii (rudele) ne-spunindu-le diagnosticul real (sa nu le spuna de ex ca are cancer) - practic mintind bolnavul si aparinatorii pentru a-i proteja psihic - dar tratind bolnavul corect astfel incat sa incerce sa ii prelungeasca viata cat se poate de mult.

Atitudine justificata de faptul ca din momentul in care bolnavul afla ca sufera de o boala incurabila (daca ar afla ca are cancer intr-un stadiu incurabil), isi va traii restul zilelor in suferinta psihica si sufleteasca data de faptul ca stie ca nu mai are mult de trait.
Iar apartinatorii (rudele) daca afla ca bolnavul sufera de o boala incurabila se vor comporta cu bolnavul atit de protector (sau mai rau - compatimitor) incat bolnavul va simtii ca ei de fapt "isi iau ramas bun de la el" si incearca sa-i faca ultimile zile cat mai fericite, ceea ce il va face pe bolnav sa banuie ca nu mai are mult de trait, iar aceasta banuiala ii va face viata un chin.

2) Sa protejeze doar pacientul dar nu apartinatorii - practic mintind doar bolnavul pentru a-l proteja psihic - dar tratind bolnavul corect astfel incat sa incerce sa ii prelungeasca viata cat se poate de mult.

Adica sa nu ii spuna bolnavului de ce boala sufera, dar sa le spuna apartinatorilor (rudelor) pentru ca rudele sa isi poata "lua ramas bun" in felul lor de la bolnav si sa incerce sa ii faca viata mai fericita in ultimile clipe.

3) Sa protejeze doar partial pacientul in sensul sa ii spuna de ce boala sufera dar sa nu ii spuna cat de grav este si nici care e speranta de supravietuire ?

Pentru a-i lasa bolnavului o speranta si astfel sa lupte cu boala lui.

Existind riscul ca pacientul sa de documenteze singur despre boala lui si sa traiasca cu indoiala ca poate scapa, poate nu scapa - iar aceasta indoiala sa il macine pina la a ajunge sa nu mai lupte cu boala lui la fel de tare ca si cum ar fi luptat daca nu ar fi avut nici o indoiala ca se va vindeca - si astfel bolnavul va traii putinul care i-a mai ramas macinat de indoieli si suparare, dar va putea sa isi rezolve problemele ramase - ex: sa isi ia ramas bun de la cei dragi, sa isi faca testamentul, locul de veci, etc ?

4) Sa ii spuna pacientului de ce boala sufera si cat de grav este (sa ii spuna ca e intr-o faza incurabila), dar sa nu ii spuna care este speranta de supravietuire (sa nu ii spuna ca mai are de trait 6 luni), pt a-l proteja psihic - sa nu ajunga pacientul sa fie obsedat de ideea mortii ca "in medie mai are de trait atit"

Existind riscul ca speranta de supravietuire sa scada pentru ca bolnavul renunta sa mai lupte cu boala daca stie ca batalia este pierduta si oricum calitatea vietii acelui bolnav este compromisa pt ca bolnavul stie ca va murii (dar nu stie cam in cat timp se va intimpla asta)

5) Sa ii spuna intreaga realitate pacientului pentru ca asa este etic si pentru ca pacientul sa stie ca daca vrea sa isi rezolve problemele ramase (testament, loc de veci, etc) sa stie ca ar trebuii sa o faca intr-o anume limita de timp (termenul dat de speranta de supravietuire).

Care din aceste variante credeti ca ar fi cea mai buna, stiut fiind faptul ca in conditiile unui tratament corect, exemplar, in conditia in care medicul se straduie cat poate sa ii prelungeasca viata bolnavului, indiferent daca bolnavul stie sa nu stie de ce boala sufera, oricum tot atita mai are de trait; si stiut fiind faptul ca psihicul bolnavului influenteaza puternic nu numai calitatea vietii acelui bolnav dar chiar speranta de supravietuire ?

Cum ar trebuii sa procedeze medicul ?

[mihaela...]

Stii ca nici un medic n-a gasit inca raspuns clar la intrebarile astea, nu-i asa? E destul de greu dealtfel.
Eu cred ca nu poti sa dai un raspuns universal valabil. Fiecare om gandeste altfel si reactioneaza altfel iar ca medic ajungi sa-ti dai seama cu ce tip de pacient lucrezi. Eu as vrea sa stiu, fratelui meu i-as spune , dar mamei nu i-as spune niciodata pentru ca este o persoana care n-ar suporta un astfel de adevar. Oricum este unul din aspectele intunecate ale meseriei de medic.Succes in gasirea raspunsurilor.

[elandi]

De vreo 6 ani se face la Institutul Francez din Bucuresti un curs de psiho-oncologie. Organizator dr. Rodica Ivanov. Una dintre teme este asta: comunicarea diagnosticului de cancer. Se vorbea despre doua stiluri: anglo-saxon si latin.
Anglo-saxonii spun direct pacientului diagnosticul si prognosticul. Pacientul are o afacere, o avere cu care trebuie sa decida ce sa faca si are si posibilitatea de a da medicul in judecata daca nu-i comunica franc.
Latini (pacienti), cand aud diagnosticul de cancer si prognosticul infaust fac o criza "de isterie". De aceea (sic!), medicii nu comunica decat familiei in cazul in care terapeutic nu se mai poate interveni.
Am facut si eu cursul anul trecut si pentru lucrarea de absolvire mi-am ales acest subiect. Mi-am propus sa aflu cam cum se intampla la noi. Am citit ce-am gasit despre "comunicarea vestilor rele in medicina", am citit Codul deontologic medical (de pe site-ul Colegului Medicilor Bucuresti) si legea privind drepturile pacientului. Am facut un ghid de interviu si am discutat ca medici care ingrijesc bolnavii de cancer (oncologi sau de alte specialitati).
Nu am observat ca ar fi vreun model, stil predominant la noi. Este posibil sa fie o diferenta a atitudinilor in functie de varsta si sexul medicului. In mod structurat am discutat cu 14 medici, deci nu cred ca rezultatele au vreo semnificatie statistica. Medicii barbati mai varstinici sunt inclinati sa nu comunice pacientului. Femeile, indiferent de varsta, inclina sa spuna pacientului diagnosticul.
Sunt multe de spus despre cum se face si despre cum "ar trebuie" sa se faca. O sa insir aici cateva idei si concluzii:

1. Aflarea diagnosticului de cancer poate fi un stres major sau o psiho-trauma. Depinde de atitudinea medicului daca va fi una sau cealalta.
2. Depresia, ca reactie la aflarea diagnosticului si prognosticului, influenteaza negativ evolutia pacientului. Exista pacienti optimisti si pesimisti. Cei pesimisti evolueaza prost, fac complicatii, daca le spui adevarul intreg. Dar si medicii sunt optimisti si pesimisti. Cei optimisti spun: ii spui bolnavului, face un soc, cada, dar in 3-5 saptamani isi revine si incepe sa lupte cu boala. Avantajul este ca bolnavul stie adevarul si lupta cu boala in cunostinta de cauza. Medicii pesimisti cred ca bolnavul nu-si va reveni din depresie si va evolua prost. Ii spui familiei si bolnavului altceva.
3. Informatii comunicate apartinatorilor trebuie sa fie similare, chiar daca in alta forma, celor comunicate bolnavului. Daca nu se face asa, cred ca bolnavul sufera, devine suspicios. Medicul il vede impreuna cu apartinatorii, apoi il da afara din cabinet si ramane cu apartinatorii... Mai este situatia in care medicul vrea sa comunice bolnavului dar apartinatorii se opun. In aceasta situatie unii spun ca nu pot trece peste vointa familiei (ceea ce intra in contradictie cu deontologia medicala).
4. Bolnavul vrea sa stie diagnosticul atat cat mai are speranta. Cand nu mai are speranta se lasa mintit. Vrea sa fie mintit de medic.
5. Pacientul poate fi mai rezistent decat apartinatorii. Ideea ca este mai usor sa comunici lor si nu bolnavului nu este 100% adevarata. Familia poate fi mai daramata decat bolnavul. Este valabil si pentru copii bolnavi: parintii pot tulbura adaptarea psihologica a copilului la boala si la tratament.
6. Prelungirea vietii depinde de tratament si tratamentul este dur. E greu sa obtii cooperarea pacientului daca nu-i spui ca-l "chinui" pentru o afectiune foarte serioasa.
7. Prognosticul nu este sigur. Medicul stie sansele de supravietuire din date statistice. Daca emite durata de supravietuire in termeni siguri pentru un bolnav anume o face emotional si greseste.
8. Ca regula, bolnavului i se spune diagnosticul doar daca cere "acest tip de informatie". In general, pentru comunicarea diagnosticului, medicul trebuie sa cunoasca si sa simta bolnavul. Daca-l vede doar "intre usi" nu are cum sa aprecieze ce si cum ii poate spune.
9. Medicul are obligatia sa comunice diagn. bolnavului intr-o forma adecvata acestuia. Nu are voie sa comunice familiei decat cu acordul bolnavului. In acelasi timp, medicul nu are voie sa forteze bolnavul sa constientizeze sfarsitul iminent. Cat de apropiat trebuie sa fie medicul de pacient ca sa poate aprecia just daca pacientul vrea sau nu sa cunoasca adevarul?
10. Strategia de comunicare recomandata este ca adevarul sa fie comunicat in etape. Pacinetul nu poate asimila intr-o singura intalnire multe informatii vitale. Apoi, se foloseste o tehnica prin care pacientul sa ajunga singur la "adevar".
11. In situatiile terminale, se spune ca medicul ajuta pacientul sa "moara bine". Din aceasta face parte si minciuna. "Minciuna femeii si a medicului sunt binecuvantate." imi amintea un profesor.

Despre comunicarea diagn. de cancer se vorbeste in termeni de adevar sau secret, minciuna sau adevar partial. Este o perspectiva limitata. Adevarul nu este stiut nici de medic, nici de bolnav. Medicul nu stie exact cum va evolua bolnavul si nici ce impact va avea asupra lui diagnosticul. Nu stie precis conditia psihica, sociala si profesionala a bolnavului. Bolnavul are problemele, suferinta, durerea, banuielile si informatiile culese de la medici, alti bolnavi, cunoscuti si familie in incercarea de a se trata. ADEVARUL nu este in posesia nici unuia. Adevarul medicului nu este acelasi cu al bolnavului. Pentru prelungirea vietii si a calitatii vietii pacientului, medicul trebuie sa gaseasca distanta psihologica adecvata fata de acesta. Pentru a gasi aceasta "distanta" medicul trebuie sa reflecteze la propria lui conditie de muritor...

Am facut o adevarata compunere pentru ca subiectul ma intereseaza si este fierbinte. Astept parerile voastre.
Dan

[Xetixa]

Elandi, am citit cu mare interes "compunerea" ta. Captivant! Cel putin pentru mine, poate si pentru ca il vad din alt punct de vedere. Mama (50 ani) a fost diagnosticata in Octombrie cu metastaze hepatice multiple (melanon), cancer secundar, in urma unei interventii chirurgicale in 2000 efectuata de Dr Balta care a considerat ca a indepartat tumoarea din organism si nu a zis nimic de chimioterapie. Dupa 5 ani, cancerul a revenit la ficat si a fost diagnosticat intr-o faza extrem de tarzie (desi mama se simtea foarte bine). Ajunsa la Fundeni in Octombrie pentru investigatii amanuntite, Dr Pitigoi ii spune tatalui inainte sa afle rezultatele de la biopsie: E Metastaza si atat, fara prea multe explicatii. Tata bineinteles disperat...ma suna (eu sunt in Londra), sa imi spuna ca mama e pe moarte. Cuvintele Dr Pitigoi nu ma lasau sa dorm...METASTAZA. Si totusi ma gandeam ca mama se simte bine (atunci chiar nu avea nici un simptom specific bolii), cum sa fie metastaza...trebuia sa fie in pat si sa ii fie extrem de rau. Desi nu am nici un fel de pregatire in domeniul medical, macar atat stiam si eu. Ce impact au putut sa aiba cuvintele doctorului asupra noastra...nu am cuvinte. A sosit biopsia care a confirmat diagnosticul de mai sus, si dupa alte teste, s-a dovedit ca e doar la ficat. E foarte grav intradevar, chiar daca e numai ficatul afectat, sunt constienta de asta. Insa Dr Pitigoi, a aruncat 2 cuvinte fara o explicatie completa a notiunii de "metastaza". La vreo 2 luni dupa, a mai facut o ecografie, tot la Fundeni. Doamna care efectua ecografia ii spune in timp ce ea se imbraca: uuuuuu, pai ce de tumori aveti doamna la splina!!! Si ce mari sunt!!! Ficatul e..." si a facut o fata...Era pentru prima data cand mama a aflat ca s-a extins si la splina. Nu a mai avut puterea sa zica nimic, era oricum foarte slabita, a iesit tacuta pe usa...

Acum referitor la ce zicea Elandi, recunosc stilul latin al pacientului si al familiei (care nu se poate manifesta langa bolnav). Mama fiind cadru medical, a inteles exact ce inseamna diagnosticul dat. Consider ca e important ca pacientul sa afle diagnosticul, oricat de greu ar fi. Are un punct de plecare si poate incerca sa isi croiasca un posibil drum. Suportul psihic a celor din jur e vital. "Criza de isterie" a fost urmata imediat de un optimism iesit din comun, intrucat exista posibilitatea unei interventii chirurgicale la Paris. Oameni minunati au sarit in ajutor oferindu-i suport moral extraordinar. E foarte interesant fenomenul de contopire a depresiei cu optimismul, fenomen care se manifesta si in prezent in viata noastra. Probabil asa se explica faptul ca acum pot vorbi deschis unor "straini" despre aceasta mare durere a mea.
De multe ori, mama, s-a dovedit a fi mult mai puternica, mai optimista, mai impacata decat mine. Reusea sa se desprinda de situatie si sa priveasca din exterior. Este extraordinara forta ei interioara. Momentan face chimioterapie...pentru cat timp, nu stim. In Octombrie au zis sa ne asteptam la 3 luni...suntem in Martie acum si se simte binisor, in sensul ca nu e la pat. In momentul de fata, ea detine un adevar partial comunicat de doctorul oncolog, insa eu cred ca realizeaza mult mai mult decat comunica in exterior. Relatia doctor - pacient o consider extrem de importanta si ea difera de la caz la caz. Doctorul trebuie sa fie un psiholog foarte bun si sa aiba o relatie in asa fel cu pacientul incat razand/glumind sa ii explice diagnosticul pacientului si perspective de "atac".

Stiu ca nu sunt la un topic chiar potrivit pe forum (scuze), insa in momentul de fata, as vrea sa aflu mai multe de un transplant la ficat. Momentan astept parerea chirurgului din Paris care trebuia sa efectueze interventia la ficat. Orice informatie, parere o primesc cu cea mai mare placere.

Multumesc

[Lily Anne]

Medicul are o atitudine direct proportionala cu ale lui calitati de om .

[elandi]

Buna Xetixa!
Imi pare rau pentru mama ta.
Nici Dr Pitigoi si nici doamna de la ecograf (stii cum o cheama?) nu s-au comportat profesionist.

Xetixa, la Mar 3 2006, 12:29 AM, a spus:

E foarte interesant fenomenul de contopire a depresiei cu optimismul, fenomen care se manifesta si in prezent in viata noastra. Probabil asa se explica faptul ca acum pot vorbi deschis unor "straini" despre aceasta mare durere a mea.

Optimismul este o forma de aparare impotriva depresiei, deznadejdii. Daca optimismul va face sa actionati si sa nu sperati mult mai mult decat este posibil in aceasta situatie (desi doar Dumnezeu poate stii ce este posibil!), el este foarte binevenit.

Xetixa, la Mar 3 2006, 12:29 AM, a spus:

De multe ori, mama, s-a dovedit a fi mult mai puternica, mai optimista, mai impacata decat mine. Reusea sa se desprinda de situatie si sa priveasca din exterior. Este extraordinara forta ei interioara.

Pana si acum mama ta te ajuta fiindu-ti un model!

Xetixa, la Mar 3 2006, 12:29 AM, a spus:

Momentan face chimioterapie...pentru cat timp, nu stim. In Octombrie au zis sa ne asteptam la 3 luni...suntem in Martie acum si se simte binisor, in sensul ca nu e la pat.

Ce doctor are?

Xetixa, la Mar 3 2006, 12:29 AM, a spus:

Relatia doctor - pacient o consider extrem de importanta si ea difera de la caz la caz. Doctorul trebuie sa fie un psiholog foarte bun si sa aiba o relatie in asa fel cu pacientul incat razand/glumind sa ii explice diagnosticul pacientului si perspective de "atac".

Stiu ca nu sunt la un topic chiar potrivit pe forum (scuze), insa in momentul de fata, as vrea sa aflu mai multe de un transplant la ficat. Momentan astept parerea chirurgului din Paris care trebuia sa efectueze interventia la ficat. Orice informatie, parere o primesc cu cea mai mare placere.

Ati incercat sa va informati de la clinica Prof Irinel Popescu? Daca mama dvs. merge la Fundeni, poate face o vizita acolo.

Lily Anne (L.o.T), la Mar 3 2006, 12:41 AM, a spus:

Medicul are o atitudine direct proportionala cu ale lui calitati de om .

Buna Lily Anne!
Am inteles ca esti studenta la medicina?
"Calitatea asta de om" cred ca se poate educa. Daca un medic se poarta prosteste sau da dovada de insensibilitate in relatia cu bolnavii nu inseamna neaparat ca este slab in "calitatea de om". Poate sa nu aiba habar despre ceea ar trebui sa faca, sau sa aiba habar dar sa fie prea angoasat pentru a face ce trebuie...
Conteaza si "stofa", si pentru asta ar trebui facuta o selectie psihologica. Adica cei care ingrijesc bolnavi cu risc vital sa fie capabili sa ofere suportul psihologic necesar. Sau medicii sa fie informati, sa stie in ce "se baga", pentru a decide daca se dedica sau nu specialitatii respective. Apoi conteaza enorm formarea psihologica a medicilor. Asta ar actiona impotriva "traditiei" la noi. Cum imi spunea o doctorita (care sa straduie sa spuna diagnosticul bolnavului), la noi doctorii invata de la profesorii lor sa nu comunice diagnosticul.

[Xetixa]

Multumesc frumos pentru raspunsul tau Elandi.
Nu stiu cum o cheama pe doamna de la ecograf...eu sunt si mai pornita pe Dr Balta (chirurg). Cum de nu a putut avea notiunile de baza despre un melanom malign...ca ar putea reveni oricand, era doar o notiune de timp. Nu e primul caz pe care il aud, cand un chirurg considera ca a indepartat total definitiv tumoarea maligna prin operatie/eliminarea organului. Acum cand am citit, aflat mai multe despre subiect, mi se pare total ignoranta atitutinea lui, tinand cont ca era o chestiune...atat de simpla si usor de prevazut.

Mama l-a vazut si pe domnul Irinel Popescu in Octombrie, cand era vorba de o posibila operatia. La momentul acela a zis ca 2-3 interventii sunt necesare, si ca nu au echipamentul necesar in Ro si i-au recomandat sa caute urgent ajutor in afara granitelor, ceea ce am si facut imediat. Stiu ca dumnealui e singurul in Romania care se ocupa de transplant, o sa ma interesez mai departe.

Initial chimioterapia a inceput-o la sectia ambulatorie la Fundeni, sub Adina Croitoru si Florina Patrascu, domnisoara Patrascu un doctor rezident excellent. Apoi, intrucat exista sectie de oncologie in Focsani (unde mama locuieste) si tratamentul este universal, ne-am mutat la D-ra Dr Grozea, fost rezident la Fundeni.

Calitatile profesionale ale unui doctor nu coincid intotdeauna cu cele morale, cele "de om", din pacate. Unele "calitati" se pot educa, sau perfectiona in timp, insa consider ca cele native sunt extrem de importante. Daca nu ai "chemarea" si "darul" de a vorbi cu pacientul, de a-l intelege si de ai "vorbi pe limba lui", atunci misiunea devine foarte dificila, "superficiala". Cu atat mai mult doctorul oncolog trebuie sa fie format/perfectionat in domeniul psihologic. Nu toti pacientii sunt optimisti si dispusi sa lupte pana la capat cu zambetul pe buze. Unii sunt schimbati din cauza bolii, devin egoisti cu cei din jur, invidiosi si rautaciosi. Cat am stat la sectia ambulatorie in Fundeni (o saptamana) am vazut numeroase cazuri, de toata varstele, veneau isi faceau tratamentul si ieseau pe usa zambind ca a mai trecut o zi. Doctorita Patrascu era inima si sufletul cabinetului, in absenta doamnei Croitoru.

Elandi, esti student la medicina sau doctor? Scuza-mi indiscretia, eu-s cam directa.
Multumesc frumos pentru timpul acordat.

[Lily Anne]

Citeaza

Buna Lily Anne!
Am inteles ca esti studenta la medicina?
"Calitatea asta de om" cred ca se poate educa. Daca un medic se poarta prosteste sau da dovada de insensibilitate in relatia cu bolnavii nu inseamna neaparat ca este slab in "calitatea de om". Poate sa nu aiba habar despre ceea ar trebui sa faca, sau sa aiba habar dar sa fie prea angoasat pentru a face ce trebuie...
Conteaza si "stofa", si pentru asta ar trebui facuta o selectie psihologica. Adica cei care ingrijesc bolnavi cu risc vital sa fie capabili sa ofere suportul psihologic necesar. Sau medicii sa fie informati, sa stie in ce "se baga", pentru a decide daca se dedica sau nu specialitatii respective. Apoi conteaza enorm formarea psihologica a medicilor. Asta ar actiona impotriva "traditiei" la noi. Cum imi spunea o doctorita (care sa straduie sa spuna diagnosticul bolnavului), la noi doctorii invata de la profesorii lor sa nu comunice diagnosticul.

Da , studenta .Si ce vad la colegii mei ...nu stiu daca nu este rezultatul ciudat al unei incercari de educatie .Intradevar , se aduna multa frustrare si devii oarecum mai insesnsibil in timpul facultatii, dar asta nu e scuza pt ceea ce dovedesti cand esti la inceput .

Despre selectie ..interesanta idea.Dar si la intrarea in facultate cica ne-ar fi facut unul , inainte sa dam examenul adica .Si nu stiu cum ar fi trebuit sa fii ca sa pici .Eu sunt o fire tare optimista si inca mai sper in dreptate .

Nu stiu, ar fi multe de spus .In leg cu finalul postului tau .Oricat de multa incredere as avea in mai bine , eu stiu ce colegi am .Nu ca as vrea sa discreditez pe cineva , nu ca as vrea sa ma simt eu mai buna (fiecare cu defectele si calitatile lui )dar remodelari ale comportamentului , intelegerea valorilor si chiar a meserie viitoare ...dupa o anumita varsta ...nu mai stiu .Si pot da sute de exemple "bune".Dar trebuie sa avem incredere si sa luptam in continuare .Atat noi cat si ceilalti .Important e sa ai oarecum principii , sa stii ce vrei sa fii si cum nu vrei sa ajungi .Si in leg cu profesorii ...of of .Dar o sa fie bine.

Aceasta postare a fost editata de nightwish: 16 November 2010 - 12:05 PM

[elandi]

Xetixa, la Mar 3 2006, 07:49 PM, a spus:

eu sunt si mai pornita pe Dr Balta (chirurg). Cum de nu a putut avea notiunile de baza despre un melanom malign...ca ar putea reveni oricand, era doar o notiune de timp. Nu e primul caz pe care il aud, cand un chirurg considera ca a indepartat total definitiv tumoarea maligna prin operatie/eliminarea organului. Acum cand am citit, aflat mai multe despre subiect, mi se pare total ignoranta atitutinea lui, tinand cont ca era o chestiune...atat de simpla si usor de prevazut.

Cancerul se trateaza obligatoriu in echipa. Vorbesc si eu din auzite...

Xetixa, la Mar 3 2006, 07:49 PM, a spus:

Calitatile profesionale ale unui doctor nu coincid intotdeauna cu cele morale, cele "de om", din pacate.

Competenta interpersonala face parte din profesie...

Xetixa, la Mar 3 2006, 07:49 PM, a spus:

Cu atat mai mult doctorul oncolog trebuie sa fie format/perfectionat in domeniul psihologic.

In cursul "investigatiei" am intalnit oncologi care erau "tufa" la psihologie teoretica dar oameni sensibili si cred ca se poarte foarte bine cu bolnavii.

Xetixa, la Mar 3 2006, 07:49 PM, a spus:

Elandi, esti student la medicina sau doctor? Scuza-mi indiscretia, eu-s cam directa.

Nu-s medic. Am o pregatire tehnica si una "umanista".

Lily Anne (L.o.T), la Mar 3 2006, 10:48 PM, a spus:

Nu stiu, ar fi multe de spus .In leg cu finalul postului tau .Oricat de multa incredere as avea in mai bine , eu stiu ce colegi am .Nu ca as vrea sa discreditez pe cineva , nu ca as vrea sa ma simt eu mai buna (fiecare cu defectele si calitatile lui) dar remodelari ale comportamentului , intelegerea valorilor si chiar a meserie viitoare ...dupa o anumita varsta ...nu mai stiu .Si pot da sute de exemple "bune".

Asa cum spunea cunostinta noastra comuna, Freud, "individul inceteaza a mai fii educabil dupa atingerea maturitatii sexuale."
Ceva evolutie si formare se mai poate face si dupa pubertate...

[elandi]

Bibliografia pe care am gasit-o:

1. HERON, J.F. . Pr., Faculté de Médecine de Caen - France. Cancérologie générale - Aspects psychologiques - 19/12/2003 - http://www.oncoprof.net/Generale2000/g13_P...Chapitre_13.pdf
2. WOLKENSTEIN, P. (Créteil), S. CONSOLI (Paris), J.-C. ROUJEAU (Créteil), J.-J. GROB (Marseille )- La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale - http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/co.../dermato/P7.pdf
3. FERRANT, Alain - Université Lumière-Lyon 2, Psychanalyste (SPP) e-mail: a.ferrant@wanadoo.fr - Psycho-oncologie et travail du psychanalyste - Revue Francophone de Psycho-Oncologie, Issue: Volume 3, Number 1, March 2004, Pages: 50 - 56
4. FISCHER, Gettfried, RIEDESSER, Peter – Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, 2001
5. SALTEL, Pierre - psychiatre au centre Léon-Bérard à Lyon - CHAPITRE 15 - Psycho oncologie - http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/Cance...rologie-15.html
6. TUDOSE, Florin – Dep. Psihiatrie de Legătură, Sp. Universitar de Urgenţă Bucureşti – Cum să comunici în medicină veştile rele - http://www.infomedica.ro/anul%202000/edito...dit_11_2000.pdf
7. CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALA - Colegiul Medicilor din Romania - http://www.cmr.ro
8. Legea nr. 46 din 21.01.2003 privind drepturile pacientului, Monitorul Oficial nr. 51 din 29.01.2003 - http://www.romedic.r...repturi_pac.htm
9. FINKENTHAL, Michael - Rethinking Logic : Lupasco, Nishida and Matte Blanco - http://nicol.club.fr.../b13/b13c12.htm
10. MARCELLI, Daniel – Tratat de psihopatologia copilului, Ed. Fundaţiei Generaţia, 2003


Condiţii tehnice ale anunţului
Putem rezuma astfel:
1. instalarea într-un loc liniştit, unde intimitatea este posibilă (fără telefoane care sună), acordând timp necesar pentru a asculta bolnavul şi a înţelege reacţiile lui.
2. explorarea a ceea ce pacientul a înţeles din boala lui şi ce ştie deja (asta nu este neapărat ceea ce a spus medicul înainte – bolnavul travesteşte frecvent, mai mult sau mai puţin conştient, dialogurile cu alţi membri ai echipei de îngrijire pentru o mai bună înţelegere a bolii sale)
3. acordarea timpului necesar pentru a înţelege motivaţiile cererii pacientului (ce vrea să ştie?, pentru a face ce?) şi cărui apropiat doreşte eventual să spună informaţia: adesea apropiatul este venit cu el, ceea ce poate deranja dialogul personal. Asta pune de asemenea problema adevărului de spus bolnavului care nu vrea să ştie nimic.
4. întotdeauna legaţi informaţia de un angajament ferm de luare în îngrijire (tratament adecvat, luare în considerare a lui ca persoană, a nevoilor sale psihologice, de susţinere a anturajului său, a durerii sale, a disperării sale)
5. verificaţi cu tact reacţia emoţională a pacientului şi legitimaţi întotdeauna modul său de reacţie care trebuie recunoscut şi acceptat. Fie că reacţia este minimă aparent bine controlată, fie expansivă sau dramatizată, există întotdeauna profund un fel de siderare imediată care nu-i permite bolnavului să înţeleagă pentru a putea face faţă (noţiunea engleză de "coping") ca subiect în condiţii normale.

Consultaţia permite foarte adesea explicitarea anumitor mize legate de boală, de tratament, ajută pacientul să-şi "ierarhizeze temerile", să-şi exprime nevoile particulare. Este esenţial să-i "legitimezi" reacţiile emoţionale, afective şi să le confirmi, în relaţie cu capacitatea sa de "a face faţă" atunci când pacienţii au dimpotrivă, frecvent sentimentul de descalificare.
Putem descrie schematic patru mari tipuri de reacţie emoţională:
* reacţie minimă, bine controlată, bolnavul pune puţine întrebări;
* reacţie emoţională de asemenea stăpânită dar bolnavul îşi exprimă neliniştea, îşi exprimă preocuparea pentru consecinţe. Cere sfaturi;
* reacţie emoţională expansivă, îşi exprimă vina sau îşi face reproşuri, posibil furia;
* reacţie emoţională dramatizată, fie într-un mod expansiv zgomotos, fie sideraţie. O reacţie emoţională intensă nu este semnul unei proaste adaptări psihologice ulterioare.
6. pregătirea sfârşitului întâlnirii, printr-o conduită directivă privind cele ce urmează ('sunt aproape de dvs. şi vă voi susţine când va fi nevoie'). Trebuie stabilită o nouă consultaţie (formulată explicit) şi întalnirea cu o altă persoană din echipa de îngrijire (asistenta), fixaţi calendarul examinărilor sau îngrijirii pentru următoarele zile.
Dacă aceste condiţii minime de disponibilitate şi de calm nu sunt îndeplinite, este mai bine să se aleagă alt moment pentru revelarea unei informaţii dureroase. Întrebarea nu mai este 'a spune sau a nu spune?' ci 'cum să spui?' sau 'învăţăm cum să spunem'. Codul de deontologie precizează că medicul trebuie să dea pacientului o informaţie loială, clară şi adecvată (personalităţii bolnavului şi mizelor situaţiei). [1, p.13-14]
Câteva elemente rămân de discutat: prezenţa sau nu a unui apropiat, a unui alt întrijitor, utilizarea de eufemisme (putem reutiliza cuvintele pacientului), este cel mai adesea recomandat să se evite formularea unui prognostic în termeni definitivi: durată, procent de supravieţuire...

Informaţia trebuie să fie clară şi dătătoare de speranţă. 'Da, boala dvs. este serioasă, dar nu suntem dezarmaţi'. În plus, cancerul are adesea o evoluţie puţin previzibilă, ceea ce cere o anumită prudenţă din partea medicului.
Dimpotrivă, un limbaj trist şi făcundu-l pe bolnav să se teamă că medicul îl va abandona demobilizează şi scade dorinţa de a se lupta. Putem spune 'Nu ştiu', 'Aştept rezultatului bilanţului complet' înainte de a spune 'Vom face împreună maximul'.
Este deci esenţial ca anunţul diagnosticului să fie înscris într-o perspectivă terapeutică integrând limitele ei şi durata: remisia şi nu "vindecarea" este obiectivul apropiat.
Experienţa, învăţarea de la confraţii mai experimentaţi dar mai ales reflecţia personală asupra propriei morţi poate permite medicului să aibă o atitudine în acelaşi timp mai apropiată şi mai detaşată vis-a-vis de acest anunţ.

Adevărul pentru bolnav nu este adevărul întreg.
'Aşa cum medicul nu trebuie să utilizeze toate medicamentele pe care le are în trusă, tot aşa el nu trebuie să spună bolnavului toate lucrurile pe care le ştie'.
Afirmaţia 'Doctore, vreau să ştiu tot' nu trebuie să fie luată în primul sens: ce înseamnă cu adevărat 'să ştiu tot'? Tehnica reformulării întrebărilor 'Ce aţi vrea să ştiţi de fapt?', 'Ce înţelegeţi prin a fi condamnat?', 'Ce înţelegeţi prin grav?' permite medicului o mai bună cunoaştere a psihologiei şi a cererii exprese a bolnavului.
Există foarte frecvent o ambivalenţă a bolnavului vis-a-vis de 'adevăr' şi de aceea este necesară formularea cu precizie a informaţiei pe care pacientul doreşte s-o primească în mod real.
În fapt, bolnavul nu poate înţelege ce recepţionează şi toate consecinţele bolii sale dintr-o dată.
În fiecare etapă a bolii, putem observa reacţii aparente de fugă, de negare sau de evitare care nu sunt sinonime cu demisia, dar sunt reflexii ale resentimentelor pacientului şi ale modului său propriu de a reacţiona. Trebuie deci să le acceptăm şi să le respectăm.
Anunţul unei recăderi este, în această privinţă, adesea foarte dificil pentru pacient şi pentru medic, datorită puternicii suspiciuni de incompetenţă pe care o poate sugera atitudinea silenţioasă a bolnavului. Şi în această situaţie, această primă reacţie de perplexitate trebuie aşteptată şi respectată de medic (dar asta duce într-o oarecare măsură la epuizare).

Atitudinea faţă de apropiaţi
Există obiceiul de a spune noutăţile în prezenţa apropiaţilor.
Modul de reacţie a acestora permite ajustarea în permanenţă a modului în care se dă informaţia bolnavului. Cu toate acestea, uneori, aceşti apropiaţi acaparează timpul consultaţiei şi nu permit bolnavului să reacţioneze cum vrea.
În fapt, elementul important este să se comunice aceeaşi informaţie (chiar dacă sub formă diferită) bolnavului şi familiei.
Adesea, apropiaţii vor ca ei să ştie tot, dar mai ales ca bolnavul 'lor' să nu ştie nimic.
Confruntarea cu o boală serioasă va bulversa relaţiile familiale şi sociale şi obligă pe fiecare să se raporteze la boală şi la moarte.
Medicul este responsabil în faţa bolnavului lui: comunicarea adevărului apropiaţilor trebuie să fie cu acordul său (uneori, bolnavul nu doreşte să informeze familia sau se teme pentru meseria lui în cazul în care boala ar fi cunoscută).
Este capital să se respecte această decizie a bolnavului, chiar dacă asta antrenează reproşuri importante odată bolnavul dispărut. Consemnarea în scris a voinţei precise a bolnavului este importantă, în special pentru evitarea ca membrii echipei să anunţe apropiaţii informaţii pe care pacientul nu doreşte să le divulge.
Apropiaţii nu sunt întotdeauna cunoscuţi. Cancerul revelează echipei de întrijire situaţii câteodată scabroase: echipa trebuie să evite să se amestece în aceste probleme familiale.
În Franţa, se obişnuieşte ca apropiaţii să fie mai franc informaţi decât bolnavii.
Totuşi, este important ca nivelul informaţiilor între bolnav şi apropiaţii lui să fie foarte similar. Altfel, dialogul între bolnav şi apropiaţi va pierde treptat în încrederea reciporcă, mai ales dacă bolnavul nu are alte soluţii psihologice decât cramponarea de apropiaţii săi.
Într-o echipă pluridisciplinară, este important ca informaţia comunicată pacientului să fie coordonată.
Echipele de îngrijire sunt obişnuite să reformuleze informaţia dată de medic. Pentru aceasta, ele notează în dosarul pacientului lămuririle pe care i le-au dat, pentru a putea răspunde la întrebările acestuia şi a da un răspuns coordonat cu cel dat de medic.

Sfaturi practice
O informaţie dificilă este distilată în mai multe şedinţe pentru ca bolnavul să-i poată face faţă, dar uneori discuţia se prelungeşte şi bolnavul vrea să ştie 'tot' într-o singură şedintă.
Fiecare nouă informaţie trebuie dată într-o manieră pozitivă, ca o explicaţie mai detaliată a ceea ce a fost comunicat anterior, şi nu ca un nou şoc, dând impresia că n-am avut curaj să spunem tot de la început.
Este convenabil să de dea informaţii exacte asupra duratei spitalizării, asupra toleranţei relative la tratament, asupra reacţiilor la medicamente, asupra sechelelor funcţionale previzibile ale intervenţiilor sau radioterapiei, asupra durerii în perioada operatorie şi a mijloacelor de a o controla, asupra posibilităţilor de reabilitare în caz de mutilare.
Producţia de pliante explicative clare, didactice, în limaj simplu este importană pentru a permite bolnavilor şi familiilor lor să se informaze în linişte departe de medic, şi pentru a repune întrebări asupra subiectelor neabordate pornind de la textul furnizat. [1]
Relaţia de încredere a bolnavului în medicul său, bazată pe sinceritate, delicateţe şi responsabilitate constitui un puternic levier terapeutic. Aceasta necesită o adevărată implicare a medicului şi bolnavul care îşi va pierde viaţa nu trebuie să piardă, în acel moment relaţia onestă cu medicul său.
Acesta necesită adesea forţa medicului de a se confrunta cu propria sa mortalitate şi fragilitatea vieţii umane şi a sănătaţii. Expunerea repetată la această situaţie de acompaniere poate provoca o încărcătură psihologică foarte importantă pentru medic şi echipă (burn-out). [1]

Anunţul sfârşitului apropiat
Comunicarea cu bolnavul este esenţială, chiar dacă este foarte solicitantă atât pentru bolnav cât şi pentru ingrijitor.
Revelarea proximităţii morţii nu trebuie evitată, pacientul având dreptul de a-şi trăi atât viaţa cât şi moartea.
Nu există o metodă ideală pentru a face un asemenea anunţ: prezenţa, atenţia, ascultarea, dialogul sunt atuurile esenţiale, de asemenea limbajul corpului exprimă adesea mai mult decât cuvintele şi expresia, modul de a asculta şi de a participa sunt cel puţin la fel de importante cum este anunţul pacientului.
În general, este convenabil să se pregătească dinainte o astfel de conversaţie, discutând cu alţi colegi. Putem preveni anumite (dar nu pe toate) întrebări deranjante care-l pot dezarma pe medic. Există un ritm particular al fiecărui bolnav de a percepe informaţia şi de a o însuşi: medicul trebuie să respecte acest ritm şi nu să-l impună pe al său.
Uneori, bolnavul va refuza să vadă clar şi noi nu avem dreptul să-i forţăm conştientizarea. Aceste conversaţii 'fundamentale' vor fi particulare, dar uneori prezenţa unui coleg poate ajuta bolnavul şi medicul să comunice.
Bolnavii trebuie asiguraţi de prezenţa noastră şi de continuitatea îngrijirii pe care le-o asigurăm, mai ales pentru a le reduce suferinţa şi a le conserva demnitatea. Trebuie să-i lămurim şi să le răspundem la toate întrebările.
Foarte adesea sunt necesare mai multe discuţii în linişte, verificând că bolnavul înţelege bine limbajul nostru. O informaţie oblică deconcertează bolnavul. Invers, acceptarea situaţiei de către bolnav variază în timp, putând trece prin faze de negare, de furie, de acceptare liniştită sau de resemnare într-o ordine nedeterminată şi foarte personală.